Vybíravé dítě, nebo úzkostná porucha?

Tento týden koluje tragický příběh z Anglie, který zahrnuje teenagera, který se stal trvale slepým kvůli vážnému nedostatku výživy. Lidé, dokonce i děti, bohužel neustále oslepují, takže se může zdát zvláštní, že by o tomto konkrétním případu tak koordinovaně informovaly všechny hlavní zpravodajské zdroje. Ale v historii dítěte jsou některé jedinečné aspekty, kvůli kterým se těmto novinářům sbíhaly sliny.

Podle autorů kazuistiky Annals of Internal Medicine měl 17letý chlapec extrémně omezenou stravu:

Měl denně porci hranolků z místního obchodu s rybami a hranolky a svačil na Pringles (Kellogg), bílý chléb, plátky zpracované šunky a klobásu.

Mnoho zpráv o 17letém mladíkovi hovořilo jako o „vybíravém“ nebo „vybíravém“ ohledně toho, jaká jídla bude jíst, přičemž jeden článek dokonce tvrdil, že byl „zaslepený nezdravým jídlem“. Abychom byli spravedliví, to byl v podstatě název případové zprávy, na které jsou tyto články založeny. A každý ví, že „nezdravé jídlo“ je pro vás špatné, že? Většina článků dokonce obsahuje obrázky hranolků nebo bramborových lupínků, které pomáhají zaměřit pozornost čtenářů na podlé a hloupé viníky.

Jako dětský lékař pracuji s mnoha rodinami, které se příliš zajímají o zdraví svého dítěte kvůli něčemu, co slyšely nebo četly ve zprávách. I když jsem si jistý, že neúmyslné, některé články pojednávající o tomto případu mohou vést k nepřiměřené úzkosti. Jedním z příkladů je úvodní odstavec reportáže v Ars Technica, který obsahuje nevkusný vtip o využití strachu ze slepoty k jednání s „vybíravými jedlíky“:

V minulosti se rodiče možná pokoušeli přemluvit své vybíravé jedlíky k večeři scestnými připomínkami hladovějících dětí – nebo je možná nechali napodobovat hospodářská zvířata. Dnešní rodiče však mají děsivější výzvu.

Rodiče, stejně jako všichni lidé, nejsou vždy racionální. Ano, to je vtip. Velmi špatný vtip. Ale je to na začátku článku pojednávajícího o hrozném výsledku toho, co je z velké části popisováno jako vybíravé nebo vybíravé stravování. Normální vybíravé stravovací chování v dětství nemá v této souvislosti ani místo. Možná je to trochu zdlouhavé, ale obávám se, že to může být pro některé čtenáře matoucí. A i když článek dále poskytuje dobré informace, není to až do posledního odstavce.

Jak už to tak bývá, mnoho mediálního pokrytí postrádalo nuance a příležitost poučit veřejnost o těžké a nedávno zjištěné poruše příjmu potravy byla z velké části promarněna. To, čím pacient trpěl, bylo mnohem víc, než jen být vybíravým jedlíkem. Pravděpodobně pociťoval extrémní úzkost, potenciálně i strach ze smrti, při pouhém pomyšlení na to, že sní většinu jídla.

Zaslepeni nezdravým jídlem?

U dotyčného dítěte se poprvé projevily příznaky únavy související s nedostatkem výživy ve věku 14 let. Bylo zjištěno, že má anémii způsobenou nedostatkem vitaminu B12, což bylo nakonec přičítáno „vybíravému stravování“ po omezeném úsilí o příčiny. byla provedena špatná intestinální absorpce. Byly mu předepsány injekce B12 a doporučena správná strava. Byla to promarněná příležitost rozpoznat a správně zvládnout jeho poruchu příjmu potravy.

Ve věku 15 let se u něj objevily potíže se sluchem a blíže nespecifikované „zrakové problémy“ a byl hodnocen jak ORL chirurgem, tak očním lékařem, ale nebyla nalezena žádná základní příčina. Další promarněná příležitost, zejména s ohledem na historii známých problémů s jeho stravou a skutečnost, že z nezveřejněných důvodů nedodržoval injekce B12. Po 2 letech progresivní ztráty zraku byl vyšetřen neurooftalmologem a byla mu diagnostikována trvalá neuropatie zrakového nervu.

Optická neuropatie, což je termín pro v podstatě jakékoli poškození zrakového nervu, má dlouhý seznam potenciálních etiologií, ale v dětské populaci je velmi vzácný. Bylo dokončeno důkladné zpracování zahrnující laboratorní a genetické testování, neurozobrazování a střevní biopsie a příčina byla zúžena na četné závažné nutriční nedostatky. Zejména byl znovu zjištěn nedostatek vitaminu B12 a věřilo se, že je primární příčinou pacientovy ztráty zraku. V tomto okamžiku vyšel najevo jeho extrémně omezený příjem potravy.

Vyhněte se poruchám restriktivního příjmu potravy

Toto nešťastné dítě nebylo oslepeno nezdravým jídlem. Trpěl nedávno rozpoznanou poruchou příjmu potravy známou jako Vyhýbavá se restriktivní porucha příjmu potravy neboli ARFID. Koncept patologicky restriktivní diety samozřejmě není nový. Je spravedlivější říci, že ARFID je nové označení pro starší „Selektivní poruchu příjmu potravy“, doplněné o lepší popis prezentace, která byla začleněna do nejnovějšího vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch v roce 2013.

Pacienti s ARFID nejsou jen vybíraví jedlíci. Vyhýbají se určitým potravinám nebo je omezují kvůli silné úzkosti související s jejich konzumací nebo kvůli extrémnímu emočnímu nepohodlí souvisejícímu s určitou strukturou potravin. Mnoho z těchto pacientů se stává fyzicky neschopnými jíst mnoho potravin kvůli dávení a zvracení, ke kterému dochází při pokusu o to. Někteří pociťují intenzivní strach, že se udusí, i když pomyslí na to, že snědí určité potraviny.

Tento stupeň vyhýbání se a omezování potravin má ze své podstaty za následek fyziologické poškození kromě nepříznivých účinků na psychosociální fungování. Neudržování přiměřené hmotnosti není tak časté jako u známější mentální anorexie, ale může se objevit. Stejně jako ve výše uvedeném případě jsou velkým problémem také nutriční nedostatky. Také podle definice ARFID nezahrnuje narušení toho, jak pacient prožívá své tělo. Nemají obavy z nadváhy.

Zde je popis typického případu ARFID. Přijal jsem několik extrémně nemocných pacientů s tímto stavem do nemocnice a každý z nich byl těžko svědkem a náročný na léčbu. Vyžaduje zapojení lékařů, zejména odborníků v oblasti dorostového lékařství a psychiatrie, stejně jako dietologů a sociálních pracovníků. Není neobvyklé, že pacienti vyžadují léky proti úzkosti s každým jídlem v raných fázích léčby, jen aby pomohly napravit nutriční nedostatky a stabilizovat funkci orgánů, než může být zahájena dlouhodobá kognitivně behaviorální terapie.

Promarněné příležitosti

Zdá se, že autoři, vedoucí oftalmolog, se více zabývají diskusí o optické neuropatii než o pacientově ARFID, ale zmiňují se o tom alespoň okrajově na samém konci. Stejně jako většina zpráv se však zaměřili na skutečnost, že jeho strava sestávala převážně z „nezdravého jídla“, což je mlhavé označení, které často slouží k démonizaci jídla a lidí, kteří je konzumují, spíše než k jejich výchově ke zdravé stravě. To bylo zřejmé z tiskové zprávy:

Výzkumníci došli k závěru, že pacientova „nezdravá strava“ a omezený příjem nutričních vitamínů a minerálů vedly k nástupu nutriční neuropatie zrakového nervu. Naznačují, že tento stav by se mohl v budoucnu stát více rozšířeným, vzhledem k rozšířené konzumaci „nezdravého jídla“ na úkor výživnějších možností a rostoucí popularitě veganství, pokud veganská strava není vhodně doplňována, aby se zabránilo nedostatku vitamínu B12.

To vypadalo jako zbytečný laciný výstřel na veganství vzhledem ke kontextu tohoto případu.

Zpravodajský článek, na který jsem právě odkazoval, obsahuje obří obrázek hranolků, ale zatímco hranolky jsou vhodným obětním beránkem, díky kterému je celá tato věc kognitivně snáze stravitelná, démonizace konkrétních potravin není to, na co bychom se měli zaměřovat. Důraz by měl být kladen na duševní zdraví, pokud jde o stravování, a na to, jak mohou systémové faktory vést k tomu, že takové dítě bude tak dlouho bez vhodné pomoci. Měli bychom mluvit o tom, jak to byla tragédie, které se dalo předejít, ne o nezdravém jídle a veganství.

Populární média zdůrazňují rizika pro špatné kardiovaskulární zdraví, obezitu a rakovinu spojená s nezdravým jídlem, ale špatná výživa může také trvale poškodit nervový systém, zejména zrak.

Nebyl to jen případ „špatné výživy“. Dítě se vyhýbalo široké škále potravin nezbytných pro plnohodnotnou výživu, protože trpělo neléčenou silnou úzkostí. To se mohlo stát, i když jídla, která mohl jíst, nebyla klasická nezdravá jídla.

Silně pochybuji, že existuje mnoho lidí, kteří by nepoznali jeho dietu jako extrémně rizikovou. Tato kazuistika tedy vyvolává mnohem více otázek, než odpovídá. Jak to, že tomu klukovi tak strašně vyklouzly praskliny? Proč nebyl přijat do nemocnice za účelem hospitalizace, když dva roky před zapojením autorů kazuistiky se u něj objevila do očí bijící ARFID a související ztráta sluchu a zraku?

Je ironií, že přístup k takovému případu jako důsledek „nezdravého jídla“ spíše než vyhýbání se potravinám nezbytným pro životně důležité orgány vyvolané ARFID může u některých lidí skutečně hrát roli ve způsobení poruchy příjmu potravy. To, co lidé definují jako špatné jídlo, je často subjektivní a často není vědecky podloženo. Například lepek je nyní často považován za něco, čemu je třeba se vyhnout, i když celiakie není problémem.